Traitement du diabète de la mucoviscidose

L’objectif principal du traitement du diabète de la mucoviscidose (DM) est de préserver la fonction respiratoire et d’optimiser l’état nutritionnel, à la différence des diabètes de type 1 et 2 où l’objectif est d’éviter les complications vasculaires. Pour ces derniers, l’objectif glycémique est défini. Ce n’est pas le cas pour le DM et les recommandations internationales de prise en charge du DM conseillent des objectifs glycémique et d’HbA1c similaires à ceux du diabète de type I ou 2. 

L’insuline est actuellement le seul traitement recommandé pour le diabète, notamment pour ses effets anaboliques. L’insulinothérapie est associée à une amélioration de la fonction respiratoire, de l’IMC et la réduction du nombre d’exacerbations. En absence d’hyperglycémie à jeun, l’injection préprandiale d’insuline rapide en fonction des apports est conseillée. En cas d’hyperglycémie à jeun, le schéma basal / bolus est utile. Les pompes à insuline peuvent aider en cas de prises alimentaires irrégulières et complexes, mais leur gestion est souvent lourde pour les patients. En cas de nutrition entérale, l’insulinothérapie doit être majorée. En cas de corticothérapie, il est proposé de majorer l’insulinothérapie de 1 unité NPH d’insuline pour 5 mg de cortisone.

La plupart des antidiabétiques oraux n’ont pas été évalués dans la mucoviscidose. Quelques essais cliniques randomisés ont évalué le repaglinide. Ils ont montré une amélioration de l’IMC à 6 mois. Ce bénéfice cependant n’est plus observé à 12 mois contrairement à l’insuline. Une autre étude non contrôlée, comparant repaglinide et insuline n’a pas montré d’efficacité à 24 mois, en particulier en termes de bénéfice nutritionnel. Les agonistes du récepteur glucagon-like peptide 1 (GLP-1) et les inhibiteurs de la dipeptidyl peptidase 4 (DPP4 ou gliptines) ne semblent pas adaptés pour la mucoviscidose puisqu’ils provoquent une perte de poids. Quant aux modulateurs du CFTR et notamment l’ivacaftor, ils pourraient être associés à une augmentation de la sécrétion d’insuline. La transplantation d’îlots pancréatiques est toujours en cours d’évaluation. Elle ne permet pas toujours l’arrêt de l’insulinothérapie. Elle nécessite un traitement immunosuppresseur. Une étude a toutefois évalué l’efficacité d’un système de capsule contenant des cellules précurseurs d’îlots ne nécessitant pas d’immunosuppression.

L’ensemble de cette panoplie constitue un arsenal thérapeutique varié qui peut être adapté aux différentes situations.

Référence

CONGRES NACFC 2018 - Jeudi 18 octobre 2018
S02 - CFRD across the Lifespan
S02.4 - Treatment of cystic fibrosis-related diabetes
Speaker: John Yoon, University of California Davis